INTRODUÇÃO
Você sabia que, após a cirurgia bariátrica, muitas pessoas precisam passar por cirurgias plásticas reparadoras para remover o excesso de pele? Mas, e se o plano de saúde se recusar a cobrir esse tipo de cirurgia? Esse é um problema que muitas pessoas enfrentam. Neste artigo, vamos explicar de forma simples se o plano de saúde é ou não obrigado a pagar por essas cirurgias e como garantir que seus direitos sejam respeitados.
A questão é importante, especialmente para quem já passou pela bariátrica ou está pensando em fazê-la. Afinal, a cirurgia não é apenas uma questão estética, mas também de saúde. Vamos entender por quê.
CONTEXTUALIZAÇÃO
A cirurgia bariátrica, também chamada de redução de estômago, é indicada para pessoas com obesidade grave. Ela ajuda a perder peso de forma rápida e significativa, melhorando a qualidade de vida. No entanto, com essa perda rápida de peso, o corpo muitas vezes fica com excesso de pele. Esse excesso pode causar problemas como irritações, infecções e até dificuldades de movimento.
Aqui, surge a questão: o plano de saúde tem a obrigação de cobrir a cirurgia para remover esse excesso de pele? A resposta está na legislação brasileira, especialmente na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), que define o que os planos devem cobrir. Vamos explorar isso a seguir.
DESENVOLVIMENTO
A cirurgia plástica pós-bariátrica é muitas vezes necessária para resolver problemas funcionais, como a dificuldade de higiene ou a irritação da pele. Apesar disso, alguns planos de saúde se negam a cobrir, alegando que esses procedimentos são apenas estéticos. Mas será que estão certos?
De acordo com decisões judiciais e a legislação, o plano de saúde não pode negar a cobertura se a cirurgia tiver caráter reparador, ou seja, se ela for indicada para corrigir problemas de saúde causados pela perda de peso. Imagine que você perdeu 50kg após a bariátrica e, por causa disso, desenvolveu infecções ou outros problemas de saúde por causa do excesso de pele. Nesse caso, a cirurgia plástica para remover essa pele é mais que uma questão de aparência – ela é essencial para sua saúde e bem-estar.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o plano de saúde deve cobrir esses procedimentos quando são indicados por um médico e têm caráter funcional, não apenas estético. Isso significa que, se o seu médico recomendar a cirurgia e ela for necessária para melhorar sua qualidade de vida, o plano deve arcar com os custos.
Além disso, uma mudança recente na lei reforçou essa proteção. A Lei nº 14.454/2022 deixa claro que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é apenas uma referência e não limita os direitos dos pacientes. Ou seja, se o procedimento for recomendado pelo médico e for comprovado que é necessário, o plano deve cobrir.
NEM TODA CIRURGIA PLÁSTICA É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA
Nem toda cirurgia plástica após a bariátrica será paga pelo plano de saúde. Isso acontece porque as operadoras de saúde só são obrigadas a cobrir cirurgias que tenham função reparadora ou funcional, ou seja, aquelas que são essenciais para a saúde e bem-estar do paciente. Por exemplo, se a cirurgia for para corrigir problemas como infecções ou dificuldades de movimentação causadas pelo excesso de pele, ela deve ser coberta. No entanto, se o procedimento for puramente estético, como modificar o nariz ou outras partes do corpo sem impacto na saúde, o plano não precisa cobrir.
Mas como saber se uma cirurgia é reparadora ou estética? Quando há dúvidas sobre isso, o plano de saúde pode solicitar uma avaliação médica especializada. Nesse caso, uma junta médica será formada com três profissionais: o médico do paciente, o médico do plano de saúde e um terceiro médico escolhido em comum acordo. Eles irão decidir se a cirurgia é realmente necessária para a saúde ou se é apenas estética. O interessante é que todo esse processo é pago pelo plano de saúde, e até pode acontecer à distância, caso seja necessário.
ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO
Tudo isso é permitido e incentivado pelo judiciário. Para isso, veja o que foi definido pelo STJ, expressamente, em um julgamento de um caso semelhante ao apresentado acima:
(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;
(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023 (Recurso Repetitivo – Tema 1069) (Info 787).
CONCLUSÃO
Em resumo, se você passou por uma cirurgia bariátrica e precisa de uma cirurgia plástica para remover o excesso de pele por motivos de saúde, seu plano de saúde tem a obrigação de cobrir os custos. Essa cirurgia não é apenas estética; ela faz parte do tratamento da obesidade e suas consequências. Caso o plano de saúde se recuse a arcar com essa despesa, é importante buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.
Por isso, é sempre recomendável consultar um advogado especializado em direito da saúde para entender melhor seu caso e garantir que seus direitos sejam respeitados. A informação é a melhor ferramenta para defender a sua saúde e bem-estar.
Em outro artigo sobre o Direito do Consumidor escrevemos sobre o excesso de espera em fila de banco. Para saber mais, clique aqui.
PERGUNTAS FREQUENTES:
1. O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas?
Sim, desde que a cirurgia seja de caráter reparador ou funcional, indicada por um médico.
2. A cirurgia plástica após a bariátrica é apenas estética?
Não, ela pode ser necessária para resolver problemas de saúde causados pelo excesso de pele, como infecções e dificuldades de movimento.
3. Posso processar o plano de saúde se ele negar a cirurgia reparadora?
Sim, você pode buscar seus direitos na Justiça, especialmente se a cirurgia for recomendada por um médico.
4. Qual a diferença entre cirurgia estética e reparadora?
A cirurgia reparadora tem como objetivo corrigir problemas de saúde, enquanto a estética visa apenas melhorar a aparência.
5. O que devo fazer se o plano de saúde negar a cobertura?
Consulte um advogado especializado em direito da saúde para entender seus direitos e tomar as medidas legais necessárias.
REFERÊNCIAS
– Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
– Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 1998, para dispor sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
– Superior Tribunal de Justiça (STJ). Julgamento do Recurso Repetitivo – Tema 1069. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023.
